Implementierung eines Qualitätsmanagement-Systems

Das Sankt Josef-Hospital Xanten führt ein Projekt zur Umsetzung eines „umfassenden Qualitätsmanagements“ durch. Es orientiert sich an dem Zertifizierungsverfahren nach proCum Cert/KTQ.

proCum Cert ist eine Institution der nachfolgend genannten großen Trägerverbände:

• Deutscher Caritasverband
• Katholischer Krankenhausverband Deutschlands
• Ecclesia
• Diakonisches Werk
• Deutscher Evangelischer Krankenhausverband

KTQ steht für Transparenz und Qualität im Krankenhaus und setzt sich aus den Vertragspartnern der Krankenkassenverbände, der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zusammen. Integriert sind die Arbeitsgemeinschaften der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften und der Deutsche Pflegerat.

proCum Cert/KTQ beschreibt medizinische und pflegerische Qualitätskriterien auf Bundesebene. proCum Cert hat darüber hinaus Qualitätskriterien zu Themen erarbeitet, die kirchliche Krankenhäuser in besonderem Maße prägen und ihr Profil stärken. Dazu gehören Trägerverantwortung, Sozialkompetenz im Umgang mit Patienten und Mitarbeitern, Spiritualität sowie Verantwortung gegenüber der Gesellschaft.

Die Sankt Josef-Hospital Xanten GmbH hat sich zum Ziel gesetzt, weiterhin den Patienten, Mitarbeitern und Vertragspartnern eine stetig steigende Qualität anzubieten, welche sich nicht den im Gesundheitswesen ständig ändernden Bedingungen beugt, sondern sich im Sinne der ihr anvertrauten Menschen weiterentwickelt: „Der Weg ist das Ziel“.

Anfang 2003 hat die Geschäftsführung der Trägergesellschaft entschieden, die Sozialwerke der Katharinenschwestern nach proCum Cert/KTQ zertifizieren zu lassen. Zunächst war es notwendig, ein Qualitätsmanagement-System einzuführen. Die Geschäftsführung bestellte einen Qualitätsmanagementbeauftragten, der die Funktion eines Projektleiters hat und direkt der Geschäftsführung unterstellt ist. Diese Funktion wird idealerweise mit einer Fachkraft aus dem pflegerischen Dienst oder alternativ aus dem ärztlichen Dienst bestellt.

Zur Unterstützung der internen Projektleitung während der Implementierungsphase wurde ein externer Projektleiter (Unternehmensberater) hinzugezogen. Der Projektleitung ist als oberstes Gremium des Qualitätsmanagements der Lenkungsausschuss übergeordnet. Der Lenkungsausschuss besteht aus dem um die Projektleitung erweiterten Hausvorstand.

Dieser hat ausschließlich genehmigenden Charakter. Er beschließt anstehende Entwicklungsabschnitte und genehmigt abgeschlossene Projekte. Die Projektleitung stellt dem Lenkungsausschuss den Projektverlauf vor, bereitet Entscheidungen vor und präsentiert den weiteren Ablauf. Sie koordiniert und organisiert den gesamten Ablauf im Qualitätsmanagement. Ihr unterstellt ist das Qualitätsmanagement-Team. Dieses Team besteht aus 7 Mitarbeitern der verschiedensten Fach- und Berufsbereiche (Ärzte, Pflege, Verwaltung, Technik, Funktionsdienst).

Die Mitglieder des QM-Teams werden als Mentoren bezeichnet, da ihnen jeweils von der Projektleitung eine Gruppe von Mitarbeitern zugeordnet wird, um einen bestimmten Projektauftrag zu bearbeiten. Dieser wird in den regelmäßig stattfindenden Mentorensitzungen besprochen. Die Gruppen bestehen aus Mitarbeitern, welche in ihrem Berufsbereich mit diesem Thema befasst sind.

Die Entwicklung der derzeitigen Projekte endet in der Erstellung von Verfahrensanweisungen. Eine Verfahrensanweisung hat Dienstanweisungscharakter und einen bestimmten Geltungsbereich. Sie verfolgt einen bestimmten Zweck, benennt die verantwortlichen Personen, beschreibt festgelegte Regelungen und legt die mitgeltenden Unterlagen fest.

Eine Verfahrensanweisung ist ein wichtiges Instrument zur Sicherstellung der Qualität und macht die Ablauforganisation transparent.

Bis Ende 2004 werden 79 Verfahrensanweisungen erarbeitet, welche in klinische und unterstützende Prozesse gegliedert sind. Die erstellten Verfahrensanweisungen werden in einem Qualitätshandbuch katalogisiert, welches in jeder Abteilung ausliegt. Dieses Qualitätshandbuch enthält Grundsätze zum Qualitätsmanagementsystem, die Beschreibungen der klinischen, unterstützenden und klinikübergreifenden Prozesse, Behandlungspfade, Standards und Leitlinien.

Im Frühjahr 2004 wird mit einer Selbstbewertung nach den Kriterien von proCum Cert / KTQ begonnen. Diese Kriterien sind in einem Anforderungskatalog in Form von Fragen dargestellt. Diese Fragen werden systematisch erarbeitet, um Verbesserungspotentiale zu erkennen. Hieraus entstehen Projekte, um die erkannten Schwachstellen zu optimieren. Dafür werden Befragungen, Interviews und Begehungen einzelner Bereiche durchgeführt. Es sind Stärken und Schwächen aufzuzeigen, um notwendige Handlungsfelder erkennen zu können. Die Projektgruppen zeigen Verbesserungsmöglichkeiten auf, welche zu dokumentieren und umzusetzen sind.

Die Umsetzung erfolgt im PDCA-Zyklus (Plan Do Check Act – zu Deutsch: Planen, Durchführen, Kontrollieren und Reagieren).

Nach der Erfassung eines Optimierungsbedarfs wird das Verbesserungspotential aufgezeigt und eine Umsetzungsmöglichkeit beschrieben (Ist-Soll Analyse). Nach der Durchführung einer Testphase werden eventuelle Probleme reflektiert und neue Maßnahmen festgelegt. So entsteht ein Kreislauf der ständigen Verbesserung.

Wie wird ein Projekt durchgeführt?

Die Projektleitung und das Qualitätsmanagement-Team legen ein Thema für eine Arbeitsgruppe in Form eines Projektauftrages fest!

Die Arbeitsgruppe erarbeitet in einem überschaubaren Rahmen dieses Projekt (P)!

Nach der Zustimmung der Projektleitung und der entsprechenden Leitungen geht „das Erarbeitete“ in die Testphase (D)!In der Folgezeit werden die Ergebnisse regelmäßig überprüft (C) und gegebenenfalls verändert oder nachgebessert (A). Nach dieser Optimierungsphase wird das Ergebnis dem Lenkungsausschuss zur Genehmigung vorgelegt. Dieser Gesamtprozess wird als PDCA- Zyklus bezeichnet und wird unsere Planungen und Veränderungsprozesse in Zukunft bestimmen!