Zertifizierung

Zertifizierungen im Sankt Josef-Hospital Xanten

Was bedeutet die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in einem Krankenhaus?

Qualitätsmanagement (QM) bezeichnet alle organisatorischen Maßnahmen, die der Verbesserung der Prozessqualität, der Dienstleistungen und damit der Behandlung von Patienten dienen. Qualitätsmanagement ist eine Kernaufgabe des Managements. In Branchen wie der Luft- und Raumfahrt, Automobilindustrie, Medizintechnik, Teilen der Gesundheitsversorgung, der medizinischen Rehabilitation oder der Arznei- und Lebensmittelherstellung ist ein Qualitätsmanagementsystem bereits seit langem vorgeschrieben. In Krankenhäusern erst seit der Einführung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (2014) für Krankenhäuser.

Zur Dokumentation und Bewertung des internen Qualitätsmanagements können Krankenhäuser ihr Qualitätsmanagement freiwillig durch unabhängige Experten prüfen und zertifizieren lassen. Eine Zertifizierung ist ein Hinweis auf ein besonderes Engagement in Sachen Qualitätsmanagement. Indem sie ihre Arbeitsstrukturen und -prozesse von Dritten überprüfen lassen, dokumentieren die Krankenhäuser, dass sie ihrer gesetzlichen Verpflichtung nachkommen und zeigen, dass sie daran interessiert sind, die Qualität ihrer Arbeit zu verbessern.
Das Sankt Josef-Hospital Xanten ist bereits seit 2005 erstmals nach KTQ und PCC zertifiziert worden und nimmt seitdem jährlich an acht unterschiedlichen Zertifizierungsverfahren teil. Diese finden im Wechsel mit sogenannten Überwachungsaudits statt.

Bereits im Vorfeld müssen zahlreiche Dokumente (Prozessbeschreibungen, Audits, Befragungsergebnisse) an die Zertifizierungsgesellschaften geschickt werden. Für alle Zertifizierungen sind sogenannte Managementbewertungen erforderlich. Dieses ist eine Sammlung von Qualitätskennzahlen und deren Bewertungen. Für andere Krankenhäuser freiwillig, für zertifizierte Einrichtungen Pflicht. Jede Zertifizierung erfordert eine eigene Managementbewertung (ca. 80 Seiten lang). Eine Besonderheit beim Endoprothesenzentrum ist zusätzlich ein Erhebungsbogen, ein Fragenkatalog mit 64 Seiten Anforderungen. Desweiteren muss über jeden endoprothetischen Eingriff eine Statistik geführt werden. Erst nach der Genehmigung dieser Unterlagen wird ein Krankenhaus für eine Zertifizierung zugelassen.

An den Tagen der Zertifizierung unterzieht sich das ganze Managementteam, bestehend aus Geschäftsführung, Pflegedienstleitung, Personalleitung, Chefärzten, Hygienefachkraft, Sicherheitsfachkraft, Betriebsarzt und der Qualitätsmanagementbeauftragten, einer stundenlangen Dokumentationsprüfung. Im Anschluss werden alle Bereiche geprüft. Sie werden durch die entsprechenden Chef- oder Oberärzte und die pflegerischen Leitungen oder Mitarbeiter aus den Abteilungen vertreten. Desweiteren werden auch alle anderen Bereiche, z.B. Pforte/Aufnahme, Küche und Haustechnik, geprüft.

Nicola Hübers
Qualitätsmanagement-Beauftragte

Beispiele der Anforderungen bei allen Zertifizierungen

Geprüft wurden das gesamte Krankenhaus in den Bereichen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität und sämtliche Schnittstellen wie Küche, Reinigung und Technik durch drei externe Prüfer.

Spezielle Anforderungen an die Strukturqualität:

  • Ausstattung der Patientenzimmer, Ambulanzen und OP
  • Personalmanagement (Anzahl und Ausbildung der beschäftigten Mitarbeiter)
  • Adäquate Qualifikation der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
  • Qualifikation und Anzahl der Ärzte (Fachärzte)
  • Qualifikation und Anzahl der Mitarbeiter mit Zusatzqualifikationen (Bsp. Wundmanager, Palliativpflege und Pain-Nurses)

Spezielle Anforderungen an die Prozess- und Ergebnisqualität:

  • Leitlinienkonforme Diagnostik, Operationen und Therapien nach den Vorgaben aller Fachgesellschaften
  • Sicherheitsaspekte für den Patienten: OP-Checklisten, Patientenarmbänder, Aufklärung
  • Öffentlichkeitsarbeit, Informationen und Fortbildungen für Patientinnen und Patienten
  • Umsetzung aller Hygieneaspekte nach den gültigen RKI-Richtlinien und den gesetzlichen Grundlagen und darüber hinaus die Teilnahme an den freiwilligen Benchmarks zum MRSA-KISS, Hand-KISS, OP-KISS, IST-KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System-Vergleich mit anderen Krankenhäusern)
  • Etabliertes Beschwerdemanagementsystem
  • Etabliertes Risikomanagementsystem
  • Etablierte Patientensicherheit
  • Kontinuierliche Befragungen der Patientinnen und Patienten, z.B. zur Behandlung, Schmerzbefinden, Wartezeiten, Terminabsprachen

2014 – 2017 DIN ISO 9001:2008, MAAS-BGW, pCC und Qualitätssiegel Geriatrie

Am 07.06. und 08.06.2016 bestand das Sankt Josef-Hospital Xanten ein weiteres Mal erfolgreich ein Überwachungsaudit nach der DIN ISO 9001:2008, MAAS-BGW, pCC und dem Qualitätssiegel für Geriatrie.

Die DIN EN ISO ist ein europäisch anerkanntes Managementsystem und in der Industrie seit vielen Jahren etabliert. Eine Qualitätsmanagementnorm beschreibt, welchen Anforderungen das Managementsystem eines Unternehmens genügen muss, um einem Standard bei der Umsetzung von den vielfältigen Prozessen in Kliniken zu entsprechen. Der Nachweis wird durch einen Zertifizierungsprozess mit anschließender Ausstellung eines zeitlich befristeten Zertifikates durch unabhängige Zertifizierungsstellen erbracht.
Ein Grundzertifikat nach der DIN ISO berechtigt das Sankt Josef-Hospital Xanten zu weiteren Spezialisierungen in Zentren und der Durchführung aufbauender Zertifikate.

Die MAAS-BGW bildet die Grundlage für die Integration des Arbeitsschutzes in ein Qualitätsmanagementsystem. Sie enthält ausschließlich Anforderungen an das Management, welche die Organisation des Arbeitsschutzes im Betrieb betreffen.
MAAS-BGW wendet sich an alle Mitgliedsbetriebe der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) im Krankenhausbereich, die aktives Sicherheits-, Arbeits- und Gesundheitsschutzmanagement zu einem Grundpfeiler ihrer Unternehmensphilosophie erklärt haben.

Die proCum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die vom Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und dem Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde.
Die Zertifizierungskriterien nach pCC setzen zusätzlich eine Seelsorgerische Betreuung sowie ein aktives Ethik-Komitee voraus.

Qualitätssiegel der Geriatrie

Das Qualitätssiegel Geriatrie ist ein von Experten entwickeltes Qualitätsmanagementverfahren speziell für geriatrische Einrichtungen.
Mit dem speziell für geriatrische Akutkliniken entwickelten Zertifizierungsverfahren, dem Qualitätssiegel Geriatrie, haben der Bundesverband Geriatrie, Gerontopsychologie und –psychatrie ein spezielles Zertifizierungsverfahren entwickelt. Das Qualitätssiegel Geriatrie für Akutkliniken berücksichtigt vollständig die Anforderungen der DIN ISO 9001. Daneben werden spezifische Anforderungen an die akut-geriatrische Versorgung gefordert. Das Zertifizierungsverfahren richtet sich sowohl an die Einrichtungen der stationären Versorgung, als auch an Einrichtungen, die zusätzlich teilstationäre Leistungen (Tageskliniken) anbieten.
Die Implementierung und Zertifizierung des Verfahrens dient somit allen qualitätsorientierten geriatrischen Versorgungseinrichtungen als Nachweis ihrer hohen Versorgungsqualität.

2015-2017 Zertifizierung von EndoProthetikZentren

Die Versorgung mit Endoprothesen ist ein weltweit verbreitetes chirurgisches Behandlungsverfahren.
Um die Qualität der endoprothetischen Versorgung zu erhalten und zu verbessern, ist ein hohes Maß an Spezialisierung, Kompetenz und Erfahrung erforderlich.
Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) hat daher gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik (AE) und dem Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) eine Zertifizierung medizinischer Einrichtungen für den Gelenkersatz entwickelt.
Patientinnen und Patienten gibt das Zertifikat Aufschluss darüber, dass sie am Sankt Josef-Hospital Xanten auch bei komplexen Fällen, schwierigen Operationen und schweren Nebenerkrankungen mit großer Kompetenz betreut werden.
Zwei von den Fachgesellschaften zugelassene Auditoren (Prüfer), kontrollierten an zwei Tagen sämtliche Arbeitsabläufe des Krankenhauses.

Am 10.06.16 fand das erfolgreiche Überwachungsaudit des Endoprothesenzentrums statt.

Regelmäßige eigene Überprüfungen der Einhaltung der Vorgaben, sogenannte interne Audits, sind Herzstück des UMS. Ein zusätzliches externes Audit durch unabhängige, betriebsfremde Prüfer bescheinigt glaubhaft die Funktion des Umweltmanagementsystems.
Die bekanntesten Systeme sind die EMAS-Verordnung und die Umweltmanagementnorm ISO 14001. Sie geben das Gerüst des Umweltmanagementsystems vor. EMAS ist ein freiwilliges Instrument der Europäischen Union, das Unternehmen und Organisationen jeder Größe und Branche dabei unterstützt, ihre Umweltleistung kontinuierlich zu verbessern. EMAS ist dagegen als freiwilliges Instrument angelegt. Wenn aber eine Organisation die Registrierung nach EMAS anstrebt, müssen die Anforderungen der Verordnung erfüllt werden.
Die Erstzertifizierung im Umweltschutz nach 14001 gelang dem Sankt Josef-Hospital Xanten bereits 2012. Die Erweiterung auf die Anforderungen der EMAS gelang dem Sankt Josef-Hospital Xanten 2015. Am 31.08.2016 findet das Überwachungsaudit statt.

Das Eurosafety-Health-Net bildet die Grundlage für einen grenzübergreifenden Qualitätsverbund, der durch Senkung der Infektionsraten die medizinische Versorgung deutlich verbessern kann. Durch diese Kooperation und den Informationsaustausch innerhalb der EUREGIO kann das Projekt dazu beitragen die Hürden für einen freien grenzüberschreitenden Verkehr von Patienten und Personal im Gesundheitswesen zu vermindern. Das Sankt Josef Hospital Xanten nimmt seit 2009 zusammen mit 7 anderen Krankenhäusern auf Initiative des Kreisgesundheitsamts Wesel an diesem deutsch-niederländischen Projekt teil.

Am 17.02.2016 fand das erfolgreiche Überwachungsaudit statt.

Zertifiziertes „Hernien-Zentrum-Niederrhein“ am Sankt Josef-Hospital Xanten

Ein zertifiziertes Hernien-Zentrum ist ein Projekt der Deutschen Herniengesellschaft (DHG). Hernien gehören in Deutschland zu den häufigsten chirurgischen Erkrankungen. Um die Qualität und die Ergebnisse von Hernien-Operationen sicherzustellen und zu verbessern, wurde ein bundesweites Netzwerk von Chirurgen, die sich als Hernien-Experten vor allem mit der Hernienchirurgie beschäftigen, gegründet.
Das DHG-Siegel erhalten ausschließlich Fachkliniken und Abteilungen mit dem Schwerpunkt Allgemein- und Viszeralchirurgie, die als Hernien-Experten große fachliche Erfahrungen in der Hernienchirurgie, z. B. bei einem Leistenbruch oder Zwerchfellbruch, nachweisen können.
Diese müssen nicht nur eine leitlinienkonforme Arbeit der Fachgesellschaften nachweisen, sondern zudem ihre Behandlungsergebnisse im Rahmen einer Qualitätssicherungsstudie offen legen. Die Datenerfassung ist anonym und jeder Patient muss sein schriftliches Einverständnis für die anonyme Datenerfassung erteilt haben.
Seit 2013 ist das Sankt Josef-Hospital als „Hernienzentrum Niederrhein“ ausgewiesen.